Расстройства других типов, например тревожные или расстройства настроения, по течению похожи на болезнь: состояние возникло, его пролечили, и оно закончилось. Болезнь может быть долгой или короткой, может перейти в хроническую форму, если ею мало занимаются и ее недостаточно лечат. Расстройства личности отличаются интенсивной выраженностью определенного набора черт, которые существуют у человека постоянно, как правило, с подросткового возраста. Диагноз расстройства личности ставится параллельно с диагнозом основного расстройства, — например, паническое расстройство у личности с истерическим личностным расстройством или депрессия у личности с нарциссическим расстройством личности.
Если человек имеет определенный набор черт, выраженность которых не достигает уровня расстройства, такие особенности называют акцентуациями характера. Эти черты могут превращаться в ресурс: например, шизоидные люди очень эффективны в индивидуальных видах деятельности, в работе с информацией. Параноидные люди целенаправленны, организованны, внимательны к деталям, усидчивы в реализации своих целей. Однако если выраженность черт становится патологической, то ресурсность снижается, а риск дезадаптации возрастает.
Пограничное расстройство личности (ПРЛ) занимает особое положение. Оно базируется на том, что у человека недостаточно сформирована собственная идентичность: представления о собственном я, о своем мнении, круге интересов и особенностях.
Специфика термина «пограничный»
Слово «пограничный» имеет традиционно разные значения, и из-за этого возникает большая путаница. В 1938 году психоаналитик Адольф Штерн ввел это понятие для пациентов, которые в начале терапии выглядели как обычные невротичные пациенты, но в процессе оказывалось, что психотерапия с ними крайне сложна из-за их тенденции к переживанию сверхинтенсивных аффектов, самоповреждению, манипулированию в отношениях. Таким образом, в психоанализе по сей день термин «пограничный» отражает положение между невротическим уровнем личностной организации и психотическим. Клинический диагноз «пограничное расстройство личности» появился в американской классификации психических расстройств DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) именно с целью обозначить круг пациентов, у которых есть тяжелые личностные нарушения. В дальнейшем ПРЛ стало рассматриваться как расстройство личности наряду с другими. Однако в восприятии специалистов оно по-прежнему выделяется среди других расстройств личности особой тяжестью и сложностью из-за высокого суицидального риска.
В отечественной психиатрии терминологическая путаница еще сильнее. Кроме самого по себе диагноза существуют еще такие понятия, как отделение пограничных состояний — это отделение, где находятся люди с любыми диагнозами, кроме психозов. Есть еще термин «пограничный аффект» — эмоциональное состояние, в котором у человека значительно снижается способность к контролю собственного поведения.
Признаки пограничного расстройства личности
Главный признак ПРЛ, который на самом деле является основой этого расстройства, — это дефект идентичности, недостаток самовосприятия и самопонимания. У человека нет четкого устойчивого представления о себе, своих свойствах и качествах, своих целях и предпочтениях, то есть недостает опоры в собственном я.
Недостаток опоры в себе порождает склонность к интенсивным межличностным отношениям. Такие люди очень быстро вступают в отношения, и у них это хорошо получается. За счет своей эмоциональности люди с пограничным расстройством могут испытывать очень яркие положительные эмоции вплоть до эйфории, и если они влюбляются, то испытывают неподдельный энтузиазм и счастье. С такими партнерами никогда не скучно.
В одиночестве люди с пограничным расстройством очень часто ощущают пустоту и скуку. Наедине с собой они чувствуют себя потерянными. Им обязательно нужен кто-то, и поэтому они всегда стремятся к другим людям и оказываются в зависимости от отношений. В эмоциональном плане они преимущественно полагаются на партнера, потому что только он может помочь им справиться с собой. Это не означает, что люди с пограничным расстройством сознательно манипулируют близкими. Для них одиночество — это очень сильная психическая боль, и они гораздо более ранимы, чем многие люди. То, что другими людьми рассматривается как маленькая неприятность, для них превращается в огромную черную дыру. Например, если люди с ПРЛ сталкиваются с негативной оценкой окружающих, они испытывают острую психическую боль. Им недостает опоры в собственной идентичности, то есть глубокого убеждения, что «это есть я, и я имею право собой быть». В ситуации осуждения они чувствуют, что все разрушается, и в этом состоянии начинают думать о самоубийстве.
Для человека с пограничным расстройством непереносимы собственные эмоции, и, пытаясь с ними справиться, он может наносить себе повреждения. Это не обязательно порезы, может быть удар в стену кулаком или головой. Наверное, у каждого такое было просто от отчаяния, но это единичные случаи. На уровне расстройства человек регулярно не справляется с эмоциями и наносит себе вред. Тут хотелось бы предостеречь читателей от самодиагностирования: определенные проявления, напоминающие пограничные, могут быть у разных людей в разных ситуациях. Говорить о диагнозе может только врач-психиатр.
Причины пограничного расстройства личности
Большинство расстройств личности становятся явными в подростковом и юношеском возрасте. Есть данные о том, что психическая травматизация, повторяющееся физическое, сексуальное, эмоциональное насилие в детстве являются предпосылками развития пограничного личностного расстройства.
С другой стороны, есть люди с ПРЛ, у которых не было никаких травм в детстве. Основной уязвимостью этих людей является генетическая предрасположенность к сильному эмоциональному реагированию. Даже заботливые родители в ответ на сильную эмоциональность ребенка могут, например, обесценивать эти эмоции. Когда этих эмоций слишком много и они слишком сильные, у родителей, как правило, возникает тенденция защищать себя от них. Получается, что ребенок, изначально предрасположенный к сильной эмоциональности, встречая недостаточную способность родителей обходиться с такими интенсивными эмоциями, вырастает с чувством обесценивания собственных переживаний и своего я в целом. Формирование идентичности усложняется, человек не учится справляться с сильными эмоциями, что приводит к самоповреждениям, угрозе суицида и рискованному поведению. Это вовсе не говорит, что с родителями что-то принципиально не так, и часто в этих же семьях другие дети, не склонные к сильной эмоциональной реактивности, вырастают психологически благополучными.
Терапия пограничного расстройства
Пограничные пациенты, как правило, испытывают широкий спектр симптомов. Периодически на первый план выходит что-то одно: панические атаки, депрессия, социофобия, нарушения пищевого поведения, зависимости от алкоголя или наркотиков. Пациент может прийти к психотерапевту с анорексией или депрессией, а в ходе терапии обнаружится пограничное расстройство личности.
Базовый дефект идентичности не лечится препаратами. Они используются для смягчения симптоматики, что позволяет проводить психотерапию. В состоянии сверхинтенсивного страдания (можно сравнить с интенсивной головной болью) психотерапия затруднена. Сегодня существуют разработанные специально для ПРЛ психотерапевтические подходы, например диалектическая поведенческая психотерапия и динамическая деконструктивная психотерапия.
Есть данные, что с возрастом интенсивность симптомов снижается. Современные методы психотерапии эффективны, и если пациент целенаправленно работает в этом направлении, то большая часть проблем может быть решена.
В классификации МКБ-10, которая сейчас используется в России, пограничное расстройство прописано гораздо менее подробно, чем в американской классификации DSM-5, и это затрудняет диагностику. В МКБ оно называется «эмоционально-неустойчивое расстройство личности, пограничный тип». Но сейчас среди специалистов больше понимания, что проблемы людей с ПРЛ связаны с личностной патологией, а не с депрессией на фоне стресса или чем-то еще.
Американская статистика показывает, что пограничным расстройством страдает 1–3% людей, три четверти из них — женщины; 20% людей, которые попадают в психиатрические стационары на госпитализацию, имеют этот диагноз.
Исследования пограничного расстройства
Основные исследования пограничного расстройства сегодня посвящены роли генетики в развитии расстройства, а также процессам регуляции эмоций и их связи с самоповреждениями. Например, есть данные, что у лиц с пограничным расстройством высокая толерантность к боли. В ходе эксперимента участникам показывали образы с темой самоповреждения. У людей без пограничного расстройства повышалось возбуждение, они волновались, беспокоились, им было неприятно. У лиц с пограничным расстройством, наоборот, снижалось возбуждение, им становилось спокойнее.
В нейронауке есть данные о снижении регулирующей функции коры в ответ на повышенную реактивность лимбической системы при воздействии эмоциональных стимулов у пациентов с ПРЛ. Нейроанатомические исследования дают основания полагать, что эмоциональная гиперреактивность связана со сниженным объемом амигдалы и гиппокампа — мозговых структур, включенных в систему эмоционального реагирования.
При этом доказано, что овладение навыками регуляции эмоций в процессе диалектической поведенческой психотерапии снижает эмоциональную реактивность. Эти данные говорят о значимости психотерапии для прогресса пациентов с ПРЛ.